Situação clínica · adulto · fonte oficial

Artrite reumatoide no adulto: metotrexato primeiro, atividade pelo CDAI e DAS-28 e quando passar ao biológico

Conferido em 10 de outubro de 2026 · Ministério da Saúde, SAES e SCTIE, Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 33, de 19 de janeiro de 2026

Quando classificar e encaminhar, os pontos de corte de CDAI, DAS-28 e SDAI, metotrexato com ácido fólico na primeira etapa, falha após 3 meses, biológicos e inibidores de JAK na segunda etapa, com a força e a certeza das recomendações do PCDT de 2026.

A página trata do adulto com artrite reumatoide e dos medicamentos incorporados ao SUS. Artrite idiopática juvenil e artrite psoriásica têm protocolos próprios. Este resumo não substitui o protocolo da sua instituição; cada trecho abaixo é do PCDT, conferido em código.

Em 30 segundos

  • Classificar com pontuação de 6 ou mais nos critérios ACR/EULAR; tratar por meta terapêutica, qualquer que seja a atividade
  • Metotrexato em monoterapia é a primeira escolha, com ácido fólico 5 mg por semana, 36 horas depois do metotrexatoRecomendação fracaCerteza moderada
  • Falha com a monoterapia otimizada por 3 meses: trocar ou combinar sintéticos (dupla ou tripla)
  • Segunda etapa só depois de dois esquemas da primeira por pelo menos 3 meses cada: biológico (anti-TNF, abatacepte, tocilizumabe) com metotrexato, ou inibidor de JAK
Como ler a força e a certeza

Força diz o quanto a recomendação é firme: forte (fazer), condicional (sugerida; a decisão depende do caso e do serviço) ou fraca. Certeza diz o quanto se confia nos estudos por trás dela: alta, moderada, baixa ou muito baixa.

As duas são independentes: uma recomendação pode ser forte mesmo com certeza moderada, e uma de certeza baixa continua valendo quando é a melhor opção disponível. Os rótulos são os que o próprio protocolo publica (método GRADE), sem conversão.

Diagnóstico e encaminhamento

  • Classificação
    Diagnóstico de artrite reumatoide (estabelecido com pontuação ≥ 6 pelos critérios classificatórios)
  • Suspeita forte
    Alta suspeita de artrite reumatoide, definida por presença de artrite (sinovite/edema identificado pelo médico) de três ou mais articulações associadas a rigidez matinal por mais de 30 minutos
  • Meta terapêutica
    O uso da metaterapêutica (treat to target) é recomendado em pacientes com AR, independentemente do nível de atividade da doença.

Atividade da doença (Quadro 2)

  • CDAI
    CDAI Remissão Baixa Moderada Alta ≤ 2,8 > 2,8–10 > 10–22 > 22
  • DAS-28
    DAS-28 Remissão Baixa Moderada Alta ≤ 2,6 > 2,6–3,2 > 3,2–5,1 > 5,1
  • SDAI
    Remissão ≤ 3,3 Baixa > 3,3–11 Moderada > 11–> 26 Alta > 26

CDAI: qual a atividade da doença?

Calculadora

Leitura direta do Quadro 2 do protocolo. O objetivo geralmente é a remissão; a baixa atividade é aceitável em casos específicos.

DAS-28: qual a atividade da doença?

Calculadora

Leitura direta do Quadro 2 do protocolo.

Primeira etapa: medicamentos sintéticos

  • Primeira escolha
    O metotrexato (MTX) em monoterapia deve ser a primeira escolha terapêutica.
  • Se o MTX oral não for tolerado
    Deve-se tentar dividir a administração por via oral, em pelo menos duas tomadas no mesmo dia, ou empregar o MTX injetável.
  • Sem metotrexato
    Na impossibilidade de uso do MTX por toxicidade, deve-se usar, preferencialmente em monoterapia, a leflunomida (LEF) ou sulfassalazina (SSZ)
  • Ácido fólico
    Deve-se fazer uso de ácido fólico, sendo preconizada a dose de 5 mg, uma vez por semana, 36 horas após o tratamento com MTX.
  • Hidroxicloroquina ou cloroquina
    Sempre que possível, a HCQ deve ser usada preferencialmente à cloroquina
  • Falha da monoterapia
    Persistência da atividade de doença (de acordo com a meta terapêutica) após 3 meses de tratamento otimizado (dose máxima tolerada e adesão adequada)
  • Tripla terapia
    A tripla terapia pode ser realizada com a combinação de metotrexato com HCQ/cloroquina e sulfassalazina.

Estratégia no início da doença

Recomendação fracaCerteza moderada
  • Monoterapia ou dupla
    Recomendação 1: Sugerimos usar monoterapia com MMCDs em vez de terapia combinada dupla com MMCDs em pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade da doença sem tratamento prévio com MMCDs (qualidade da evidência moderada, recomendação fraca)
  • Monoterapia ou tripla
    Recomendação 2: Sugerimos usar monoterapia com MMCDs em vez da terapia combinada tripla com MMCDs em pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade da doença sem tratamento prévio com MMCDs (qualidade da evidência moderada, recomendação fraca)

Segunda e terceira etapas: biológicos e inibidores de JAK

  • Quando passar à segunda etapa
    Após o uso de pelo menos dois esquemas terapêuticos na primeira etapa por no mínimo 3 meses cada um e havendo persistência da atividade da doença
  • Com metotrexato
    O MMCDbio deve ser usado em associação com o MTX, exceto no caso de contraindicação
  • Anti-TNF e não anti-TNF
    Os MMCDbio que podem ser usados são os antifator de necrose tumoral - anti-TNF (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte e adalimumabe) e os não anti-TNF (abatacepte e tocilizumabe).
  • Inibidores de JAK
    Tanto o tofacitinibe como o upadacitinibe podem ser usados como monoterapia ou em combinação com metotrexato ou outros MMCDs.
  • Rituximabe
    O uso do rituximabe na segunda etapa de tratamento deve ser reservado aos indivíduos com contraindicação absoluta aos MMCDbio e MMCDsae recomendados no Protocolo.
  • Biológico em resposta adequada
    O uso do mesmo fármaco deve ser mantido, não sendo preconizada sua troca por outro MMCDbio.

Anti-inflamatório e glicocorticoide

  • AINE
    Os AINE incluídos neste Protocolo são o ibuprofeno e naproxeno.
  • Uso crônico de AINE
    O uso crônico desses medicamentos indica que a atividade da AR não está adequadamente controlada com os MMCD sintéticos ou biológicos
  • Glicocorticoide
    Glicocorticoides ou antiinflamatórios não esteroidais (AINE) podem ser prescritos para o controle sintomático, tendo sempre em mente o uso da menor dose pelo menor tempo possível.

Evidência por trás das condutas

RecomendaçãoTexto do protocoloForça e certezaRótulo original
Recomendação 1 Sugerimos usar monoterapia com MMCDs em vez de terapia combinada dupla com MMCDs em pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade da doença sem tratamento prévio com MMCDs Recomendação fracaCerteza moderada qualidade da evidência moderada, recomendação fraca
Recomendação 2 Sugerimos usar monoterapia com MMCDs em vez da terapia combinada tripla com MMCDs em pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade da doença sem tratamento prévio com MMCDs Recomendação fracaCerteza moderada qualidade da evidência moderada, recomendação fraca
Recomendação 3 Sugerimos não adicionar glicocorticoides em doses baixas por longos períodos aos MMCDs em pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade da doença Recomendação fracaCerteza baixa qualidade da evidência baixa, recomendação fraca
Recomendação 4 Sugerimos usar terapia combinada tripla com MMCD em vez da terapia com MMCDbio antiTNF + MTX em pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade da doença que falharam aos MMCDs Recomendação fracaCerteza baixa qualidade da evidência baixa, recomendação fraca
Recomendação 5 Sugerimos usar os MMCDbio não anti-TNF + MTX OU MMCDbio anti-TNF + MTX em pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade da doença que falharam aos MMCDs Recomendação fracaCerteza baixa qualidade da evidência baixa, recomendação fraca
Recomendação 6 Sugerimos usar MMCDbio não anti-TNF ou MMCDbio anti-TNF em pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade da doença que falharam aos MMCDs Recomendação fracaCerteza moderada qualidade da evidência moderada, recomendação fraca
Recomendação 7 Sugerimos usar MMCDbio anti-TNF + MTXem vez de tofacitinibe + MTX em pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade da doença que falharam aos MMCDs Recomendação fracaCerteza baixa qualidade da evidência baixa, recomendação fraca
Recomendação 8 Sugerimos usar MMCDbio anti-TNF em vez de tofacitinibe oral para pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade da doença que falharam aos MMCDs Recomendação fracaCerteza baixa qualidade da evidência baixa, recomendação fraca
Recomendação 10 Sugerimos usar MMCDbio anti-TNF + MTX ou MMCDbio não anti-TNF + MTX em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença que falharam à terapia aos MMCDs Recomendação fracaCerteza moderada qualidade de evidência moderada, recomendação fraca
Recomendação 11 Sugerimos usar MMCDbio anti-TNF ou MMCDbio não anti-TNF em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença que falharam à terapia aos MMCDs Recomendação fracaCerteza baixa qualidade de evidência baixa, recomendação fraca
Recomendação 12 Sugerimos usar MMCDbio anti-TNF + MTX em vez de tofacitinibe + MTX em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença que falharam à terapia aos MMCDs Recomendação fracaCerteza muito baixa qualidade de evidência muito baixa, recomendação fraca
Recomendação 13 Sugerimos usar MMCDbio anti-TNF em vez de tofacitinibe em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença que falharam à terapia aos MMCDs Recomendação fracaCerteza baixa qualidade de evidência baixa, recomendação fraca
Recomendação 14 Sugerimos usar MMCDbio anti-TNF + MTX ou MMCDbio não anti-TNF + MTX em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença que falharam à terapia aos MMCDbio anti-TNF Recomendação fracaCerteza muito baixa qualidade de evidência muito baixa, recomendação fraca
Recomendação 15 Sugerimos usar MMCDbio anti-TNF ou MMCDbio não anti-TNF em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença quefalharam à terapia aos MMCDbio anti-TNF e não toleram MMCDs (efeitos adversos ou toxicidade) Recomendação fracaCerteza muito baixa qualidade de evidência muito baixa, recomendação fraca
Recomendação 16 sugerimos usar MMCDbio não anti-TNF + MTX em vez de MMCDbio anti-TNF + MTX em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença que falharam à terapia aos múltiplos MMCDbio anti-TNF Recomendação fracaCerteza muito baixa qualidade de evidência muito baixa, recomendação fraca
Recomendação 17 Sugerimos usar MMCDbio não anti-TNF em vez de MMCDbio anti-TNF em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença que falharam à terapia aos múltiplos MMCDbio anti-TNF Recomendação fracaCerteza muito baixa qualidade de evidência muito baixa, recomendação fraca
Recomendação 19 Sugerimos usar tofacitinibe em vez de MMCDbio anti-TNF em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença que falharam à terapia aos múltiplos MMCDbio anti-TNF Recomendação fracaCerteza baixa qualidade de evidência baixa, recomendação fraca
Recomendação 22 Sugerimos não adicionar glicocorticoides em altas doses por curto prazo aos MMCDs em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença em surto agudo da doença Recomendação fracaCerteza muito baixa qualidade da evidência muito baixa, recomendação fraca
Recomendação 23 Sugerimos não adicionar glicocorticoides em baixas doses por longo prazo aos MMCDs em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença Recomendação fracaCerteza moderada qualidade da evidência moderada, recomendação fraca
Recomendação 24 Sugerimos não adicionar glicocorticoides em baixas doses por longo prazo aos MMCDbio antiTNF em pacientes com AR estabelecida de moderada ou alta atividade da doença Recomendação fracaCerteza muito baixa qualidade da evidência muito baixa, recomendação fraca

As recomendações graduadas do protocolo (GRADE) são todas fracas, com certeza de moderada a muito baixa: a força e a certeza aparecem em campos separados, com o rótulo original. Foram conferidas 20 das 23 recomendações extraídas; as 18, 20 e 21 ficaram de fora porque o texto extraído mistura duas colunas do PDF. As etapas de tratamento e as doses de metotrexato não vêm graduadas. Vigência verificada em 10/10/2026: a Portaria Conjunta nº 33/2026 é a mais recente localizada. A tabela de posologia dos biológicos não foi transcrita.

Veja também

Outras situações:

Doses dos medicamentos citados:

Certolizumabe Golimumabe Ibuprofeno Infliximabe Sulfassalazina Tofacitinibe

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Fonte

  1. [1] Ministério da Saúde, SAES e SCTIE — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 33, de 19 de janeiro de 2026) (Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 33, de 19 de janeiro de 2026) · Fonte governamental

Douto não substitui a bula, o protocolo da instituição nem o julgamento clínico. Informação de apoio para profissionais de saúde.

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