Situação clínica · adulto · fonte oficial

AVC isquêmico agudo no adulto: trombólise e trombectomia

Conferido em 10 de outubro de 2026 · Ministério da Saúde, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 29, de 12 de dezembro de 2023

Quem recebe alteplase (janela de 4,5 h, 0,9 mg/kg), quem vai para trombectomia (até 8 h e de 8 a 24 h), o que contraindica e o que monitorizar, com a força da recomendação e a certeza da evidência de cada conduta.

Em AVC, cada minuto conta. Este resumo não substitui o protocolo da sua instituição nem a avaliação do neurologista; cada trecho abaixo é do texto do protocolo, conferido em código.

Em 30 segundos

Como ler a força e a certeza

Força diz o quanto a recomendação é firme: forte (fazer), condicional (sugerida; a decisão depende do caso e do serviço) ou fraca. Certeza diz o quanto se confia nos estudos por trás dela: alta, moderada, baixa ou muito baixa.

As duas são independentes: uma recomendação pode ser forte mesmo com certeza moderada, e uma de certeza baixa continua valendo quando é a melhor opção disponível. Os rótulos são os que o próprio protocolo publica (método GRADE), sem conversão.

Trombólise com alteplase: quem entra

Recomendação forteCerteza moderada
  • Confirmação
    Avaliação de médico neurologista que confirme AVCi agudo
  • Janela
    Quadro clínico de AVC com início há menos de 4,5 horas desde o início dos sintomas até a infusão do medicamento
  • Imagem
    Tomografia computadorizada ou ressonância magnética sem sinais de hemorragia intracraniana.

Dose e tempo

  • Dose
    Alteplase: 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg), por via intravenosa, com 10% da dose aplicada em bolus e o restante, continuamente, ao longo de 60 minutos.
  • Tempo máximo
    A administração da alteplase deve ocorrer em até 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas de AVCi.

Dose de alteplase pelo peso

Calculadora

Cálculo direto da regra do protocolo acima (0,9 mg/kg, máximo de 90 mg, 10% em bolus e o restante em 60 minutos). Confira o resultado com a bula e o protocolo da sua instituição antes de preparar.

O que impede a trombólise

  • Pressão sistólica
    Pressão arterial sistólica maior que 185 mmHg após tratamento anti-hipertensivo (não responsiva à correção adequada)
  • Pressão diastólica
    Pressão arterial diastólica maior que 110 mmHg após tratamento anti-hipertensivo (não responsiva à correção adequada)
  • Cirurgia
    Realização de cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
  • Hemorragia intracraniana
    Histórico de hemorragia intracraniana
  • Sangramento digestivo ou urinário
    Hemorragia gastrointestinal ou genitourinária nos últimos 21 dias
  • Coagulação
    Contagem de plaquetas menor que 100.000/μL; RNI acima de 1,7; TTPA acima de 40s
  • ACOD
    Uso de anticoagulantes orais diretos (ACOD - inibidores diretos de trombina ou de fator Xa) nas últimas 48 horas, se a função renal estiver normal.
  • Heparina de baixo peso
    Em uso de dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular nas últimas 24 horas

O que não impede

  • Antiagregante e crise convulsiva
    O uso de antiagregante plaquetário e crise convulsiva não são contraindicações para a realização de trombólise.
  • Pesa no risco-benefício, mas não é contraindicação absoluta
    NIHSS maior que 22, idade acima de 80 anos e a combinação de AVC prévio e diabete melito.

Trombectomia mecânica em até 8 horas

Recomendação forteCerteza moderada
  • Oclusão
    Oclusão envolvendo a artéria carótida interna intracraniana, o primeiro segmento da artéria cerebral média (M1) ou ambos, e viabilidade de tratamento em até 8 horas após o início dos sintomas
  • Rankin prévio
    Pontuação de pré-ataque de 0 ou 2 na escala de Rankin modificada
  • NIHSS
    Pontuação de 6 ou mais na NIHSS (intervalo de 0 a 42, com valores mais altos indicando déficit mais grave) na apresentação.

Trombectomia mecânica de 8 a 24 horas

Recomendação forteCerteza moderada
  • Volume do infarto, 80 anos ou mais
    Menor que 21 cm³, em pacientes com idade maior ou igual a 80 anos e com NIHSS acima de 10
  • Volume do infarto, menos de 80 anos, NIHSS 10 a 19
    Menor que 31 cm³, em pacientes com idade menor que 80 anos e com NIHSS entre 10 e 19
  • Volume do infarto, menos de 80 anos, NIHSS acima de 20
    Menor que 51 cm³, em pacientes com idade menor que 80 anos e com NIHSS acima de 20
  • Janela de 8 a 16 horas com mismatch
    Menor que 70 cm³, em pacientes com mismatch maior que 1,8, penumbra maior que 15 mL e que apresentem janela de sintomas entre 8 e 16 horas.

Anestesia na trombectomia

Recomendação condicionalCerteza baixa
  • Escolha
    Sugerimos utilizar anestesia geral ou sedação consciente em pacientes elegíveis para TM a critério da equipe responsável

Depois da trombólise

  • Monitorização contínua
    Deve-se monitorar continuamente, por pelo menos 24 horas, a pressão arterial, oximetria de pulso e eletrocardiografia.
  • Glicemia
    A glicemia também deve ser monitorizada e mantida em níveis inferiores a 200 mg/dL.
  • Temperatura
    A temperatura axilar também deve ser foco de monitorização, devendo ser tratada se maior ou igual a 37,5°C.
  • Jejum
    Pacientes que receberam terapia trombolítica devem manter restrição alimentar (sem quaisquer alimentos ou líquidos, incluindo medicamentos administrados por via oral) durante 24 horas.
  • Disfagia
    Antes da primeira alimentação, todos os pacientes com AVC (tratamento conservador, trombólise ou trombectomia) devem ser rastreados para disfagia

Evidência por trás das condutas

RecomendaçãoTexto do protocoloForça e certezaRótulo original
Recomendação 1 Recomendamos utilizar a alteplase nos pacientes com AVCi em qualquer território vascular com início dos sintomas até 4,5 horas Recomendação forteCerteza moderada qualidade de evidência moderada; recomendação forte
Recomendação 2 Recomendamos utilizar trombectomia mecânica em pacientes com oclusão envolvendo a artéria carótida interna intracraniana, o primeiro segmento da artéria cerebral média (M1) ou ambos com início de sintomas até 8 horas Recomendação forteCerteza moderada qualidade de evidência moderada, recomendação forte
Recomendação 3 Recomendamos a trombectomia mecânica em pacientes com janela de sintomas entre 8 e 24 horas Recomendação forteCerteza moderada qualidade de evidência moderada, recomendação forte
Recomendação 4 Sugerimos utilizar anestesia geral ou sedação consciente em pacientes elegíveis para TM a critério da equipe responsável Recomendação condicionalCerteza baixa certeza de evidência baixa, recomendação condicional

A recomendação 4 é o exemplo de certeza baixa que não deve ser ignorada: o protocolo mantém as duas opções (anestesia geral ou sedação consciente) e deixa a escolha com a equipe responsável.

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Fonte

  1. [1] Ministério da Saúde — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do AVC Isquêmico Agudo (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 29, de 12 de dezembro de 2023) · Fonte governamental

Douto não substitui a bula, o protocolo da instituição nem o julgamento clínico. Informação de apoio para profissionais de saúde.

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