Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: investigação, tratamento padrão, dapagliflozina e sacubitril valsartana

• Exclusões do protocolo

  Estão excluídos deste Protocolo pacientes com IC aguda ou com IC crônica descompensada ou com IC e fração de ejeção preservada ou levemente reduzida (> 40%).

• Objetivo do tratamento

  O objetivo deste tratamento é o aumento da sobrevida, redução de hospitalização devido à IC e melhora dos sintomas

• BNP primeiro

  Recomendação 1.1: Recomendamos realizar BNP ou NT-proBNP como primeiro teste diagnóstico em pacientes com baixa probabilidade clínica de IC (qualidade de evidência moderada, recomendação forte)

• Ecocardiograma de entrada

  Recomendação 1.2: Sugerimos não realizar ecocardiografia diagnóstica em pacientes com baixa probabilidade clínica de IC (qualidade de evidência moderada, recomendação fraca)

• Ecocardiograma se BNP positivo

  Recomendação 1.3: Recomendamos solicitar ecocardiografia em pacientes com baixa probabilidade clínica de IC e BNP ou NT-proBNP positivo (qualidade de evidência moderada, recomendação forte)

• BNP primeiro

  Recomendação 2.1: Recomendamos realizar BNP ou NT-proBNP como primeiro teste diagnóstico em pacientes com moderada probabilidade clínica de IC (qualidade de evidência moderada, recomendação forte)

• Sem BNP disponível

  Recomendação 2.2: Recomendamos realizar ecocardiografia diagnóstica em pacientes com moderada probabilidade clínica de IC, na indisponibilidade de realizar testagem com BNP ou NT-proBNP (qualidade de evidência moderada, recomendação forte)

• Ecocardiograma se BNP positivo

  Recomendação 2.3: Recomendamos solicitar ecocardiografia em pacientes com moderada probabilidade clínica de IC e BNP ou NT-proBNP positivo (qualidade de evidência moderada, recomendação forte)

• Sem BNP

  Recomendação 3.1: Recomendamos não realizar BNP ou NT-proBNP como teste diagnóstico em pacientes com alta probabilidade clínica de IC (qualidade de evidência baixa, recomendação forte)

• Sem ecocardiograma de rotina

  Recomendação 3.2: Recomendamos não realizar ecocardiografia como teste diagnóstico em pacientes com alta probabilidade clínica de IC (qualidade de evidência baixa, recomendação forte)

• IECA: quem recebe

  São indicados para tratamento de pacientes com IC com fração de ejeção reduzida sintomáticos ou assintomáticos, excluídos casos de intolerância, contraindicação e em gestantes (por risco de malformações fetais).

• IECA: como titular

  Sugere-se iniciar o tratamento com IECA em doses baixas, que devem ser aumentadas gradualmente até as maiores doses toleradas dentro do alvo terapêutico.

• IECA com ARA II

  Não se recomenda associar ARA II e IECA em pacientes com IC devido ao maior risco de piora de função renal

• Betabloqueadores

  Os betabloqueadores são o bisoprolol, succinato de metoprolol e carvedilol, sem evidência de superioridade entre eles.

• Betabloqueador: como iniciar

  O tratamento deve ser iniciado em pacientes compensados (não congestos), em dose baixa e gradualmente aumentada até as maiores doses toleradas ou a dose-alvo.

• Propranolol e atenolol

  Inexiste certeza do benefício de outros betabloqueadores, como propranolol e atenolol

• Espironolactona

  O uso de antagonistas de aldosterona é indicado para pacientes com IC com fração de ejeção reduzida e sintomáticos (classe II-IV da NYHA), associados ao tratamento com IECA/ARA II e betabloqueador nas maiores doses toleradas.

• Potássio

  Após o início do tratamento, é importante a dosagem periódica de potássio sérico (por exemplo, após 1ª semana, 1º mês de tratamento e, depois, a cada 1 a 4 meses)

• Diuréticos

  Os diuréticos são eficazes no tratamento da congestão. Inexistem evidências para o seu uso em pacientes sem sintoma ou sinal de congestão.

• Efeito

  A administração de dapagliflozina na IC em pacientes sintomáticos com fração de ejeção reduzida demonstrou redução de hospitalização por descompensação da síndrome, da mortalidade cardiovascular e da mortalidade total

• Quem recebe

  Paciente adulto, com classe funcional NYHA II a IV, fração de ejeção reduzida (< 40%) e que apresente sintomas

• Apresentação

  Dapagliflozina: comprimidos de 10 mg

• Quem recebe

  Paciente adulto, com idade inferior a 75 anos, classe funcional NYHA II, fração de ejeção reduzida (< 35%), níveis de BNP > 150 pg/mL ou NT-ProBNP > 600 pg/mL, que esteja em tratamento otimizado e apresente sintomas.

• Dose inicial

  A dose inicial recomendada é de 50 mg duas vezes ao dia.

• Dose inicial maior

  Em pacientes com uso prévio de altas doses de IECA ou ARA II e pressão arterial preservada (acima de 100 mmHg), a dose inicial recomendada é de 100 mg duas vezes ao dia.

• Titulação

  As doses devem ser progressivamente aumentadas a cada 2 a 4 semanas, acompanhadas de monitoramento da função renal e eletrólitos e hipotensão, até a dose alvo de 200 mg duas vezes ao dia.

• Troca do IECA

  Em pacientes com uso prévio de IECA deve-se iniciar o tratamento com sacubitril valsartana sódica hidratada pelo menos 36 horas após a última dose de IECA

• Nunca junto

  Esse medicamento composto não deve ser utilizado concomitantemente com IECA ou com outro ARA II.

• Com dapagliflozina

  Pacientes que cumprem simultaneamente critérios para uso de dapagliflozina e sacubitril valsartana e persistem sintomáticos podem ter o tratamento otimizado para uso simultâneo dos dois medicamentos.

• Hidralazina com nitrato

  Essa associação tem sido preconizada particularmente em pacientes intolerantes a IECA e ARA II por hipercalemia e perda de função renal

• Digoxina

  O benefício do uso da digoxina se restringe a pacientes que permanecem sintomáticos apesar do tratamento estar otimizado

• Ivabradina

  A ivabradina não está incorporada ao SUS

• Exercício

  A prática de exercício aeróbico em pacientes com IC é segura, tem inúmeros benefícios como a redução da mortalidade e hospitalizações

• Sódio

  Sugere-se uma dieta normossódica (aproximadamente 7 g de sal/dia)

• Vacina

  A vacinação anual contra influenza é recomendada aos pacientes com diagnóstico de IC

• Serviço especializado

  A abordagem do paciente em um serviço especializado, deve ser realizada em: (a) pacientes com doença descompensada agudamente; (b) pacientes com classe funcional NYHA III-IV apesar do tratamento clínico otimizado

Só as recomendações de investigação diagnóstica (BNP e ecocardiograma) vêm graduadas pelo GRADE no protocolo. A força e a certeza ficam no rótulo original; o tratamento padrão, a dapagliflozina e o sacubitril valsartana são orientações do protocolo, sem graduação publicada. Verificado em 10/10/2026: não há portaria federal mais recente para este PCDT; a incorporação da eplerenona em análise na Conitec não substitui o protocolo. Os esquemas de dose-alvo do Quadro 5 do protocolo estão em tabela e não foram transcritos aqui.

Outras situações:

• Diabetes tipo 2 no adulto: metformina, dapagliflozina e insulina NPH no SUS, com doses pelo peso e pela função renal
• AVC isquêmico agudo no adulto: trombólise e trombectomia
• DPOC no adulto: grupos A, B e E, broncodilatadores no SUS, quando usar corticoide inalatório e a exacerbação

Doses dos medicamentos citados:

Atenolol Carvedilol Dapagliflozina Digoxina Ivabradina Metoprolol Propranolol