Diabetes tipo 2 no adulto: metformina, dapagliflozina e insulina NPH no SUS, com doses pelo peso e pela função renal

• Diagnóstico recente, sem fator de risco

  Para pacientes com diagnóstico há menos de 3 meses e sem fator de risco recomenda-se iniciar o tratamento exclusivamente com mudanças de modo de vida

• Sem resposta em 3 meses

  Se não houver resposta adequada, deve-se iniciar cloridrato de metformina em monoterapia

• Estratégia inicial

  A estratégia inicial de escolha do tratamento medicamentoso é o cloridrato de metformina em monoterapia.

• Quando associar

  No caso de falha ao atingir as metas terapêuticas (sendo avaliado o estado glicêmico após 3 meses a 6 meses no máximo)

• HbA1c alta ao diagnóstico

  Em pacientes com valores de HbA1c maior do que 7,5% ao diagnóstico de DM2, pode-se considerar iniciar o tratamento com terapia de combinação

• Não incorporados ao SUS

  Inibidores de alfa-glicosidase (acarbose), inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP4), agonistas do GLP-1, meglitinidas e tiazolidinedionas, que não estão incorporados ao SUS

• Gestante

  Gestantes com DM2 pré-gestacional devem interromper tratamento não insulínico antes ou logo após o início da gestação

• Início

  Sugere-se iniciar o tratamento com doses baixas (500 mg ou 850 mg), em dose única diária, durante ou após as refeições

• Aumento

  Após 5 a 7 dias, caso não surjam eventos adversos, pode-se aumentar para 500 mg ou 850 mg, duas vezes ao dia

• Dose máxima

  A dose máxima terapêutica é de 850 mg no café, almoço e jantar, totalizando 2.550 mg por dia (dose máxima efetiva).

• Função renal

  Não se deve usar mais de 1 g/dia em pessoas com TFG 30 a 45 mL/min/1.73 m² e deve ser suspensa quando TFG < 30 mL/min/1.73 m².

• Com insulina

  O cloridrato de metformina deve ser mantida quando o paciente inicia o uso de insulina

• Internação

  Na maioria das vezes, o uso de cloridrato de metformina deve ser suspenso em caso de internação hospitalar.

• Doses

  A gliclazida de liberação prolongada (MR) (30 e 60 mg/dia, com uso uma vez ao dia e dose máxima de 120 mg/dia), e glibenclamida (5 mg/dia, com uso uma a duas vezes ao dia e dose máxima de 20 mg/dia)

• Idosos

  Para pacientes idosos, recomenda-se utilizar preferencialmente gliclazida, visando a diminuição do risco de hipoglicemia

• Quem recebe: doença cardiovascular

  Com necessidade de segunda intensificação de tratamento com idade ≥ 40 anos e doença cardiovascular estabelecida

• Quem recebe: risco alto

  Homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 60 anos com alto risco de desenvolver doença cardiovascular

• Dose e função renal

  A dose recomendada da dapagliflozina é de 10 mg uma vez ao dia, não sendo indicada para pacientes com TFG abaixo de 25 mL/min/1,73 m2

• Eficácia menor

  A eficácia deste medicamento é menor em pacientes com insuficiência renal moderada a grave (taxa de filtração glomerular menor do que 45 mL/min/1,73m2)

• Idosos

  Em pessoas idosas, recomenda-se que os inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose, enquanto classe, sejam usados com cautela

• Quando indicar basal e bolus

  Deve-se considerar hiperglicemia (HbA1c > 9% ou glicemia jejum ≥ 300 mg/dL), sintomas de hiperglicemia aguda (poliúria, polidipsia, perda ponderal)

• Ambulatório: NPH

  Em pacientes em tratamento ambulatorial, recomenda-se iniciar o tratamento com a insulina basal NPH

• Dose inicial e ajuste

  Com uma dose inicial de 10 U ou 0,1 U/kg a 0,2 U/kg, ajustando-se em 2 U, a cada 3 dias, até atingir a meta estabelecida para a glicemia em jejum (80 mg/dL a 130 mg/dL).

• Hipoglicemia

  Se o paciente apresentar uma glicemia de jejum inferior a 70 mg/dL ou hipoglicemia noturna, diminui-se 2 U a 4 U

• Idoso comprometido

  Para os idosos comprometidos ou muito comprometidos, a meta de glicemia de jejum é de até 180 mg/dL

• Dose total diária

  Deve variar em torno de 0,5 U/kg/dia a 1,0 U/kg/dia, chegando a 1,5 U/kg/dia naqueles mais obesos e com maior resistência à insulina

• Sinal de excesso de basal

  Dose excessiva de insulina basal, utilizando os seguintes critérios: dose de insulina basal > 0,5 U/kg/dia

Este documento não gradua as recomendações. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2 (Portaria SECTICS/MS nº 13, de 21 de fevereiro de 2026) traz as condutas do Ministério da Saúde, SECTICS, mas não publica a força da recomendação nem a certeza da evidência de cada uma. Mostramos o que a fonte diz, sem inventar um nível.

O protocolo não gradua as recomendações com força e certeza GRADE: tratar como orientação do Ministério da Saúde. Vigência verificada em 10/10/2026: a Portaria SECTICS/MS nº 13/2026 revogou a nº 7/2024 e incluiu as insulinas análogas. As faixas de filtração glomerular das calculadoras vêm das frases do protocolo; valores exatamente nos limites seguem o texto ("30 a 45", "menor que 30"). Os esquemas das insulinas análogas e o fluxograma da Figura 2 não foram transcritos.

Outras situações:

• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: investigação, tratamento padrão, dapagliflozina e sacubitril valsartana
• AVC isquêmico agudo no adulto: trombólise e trombectomia

Doses dos medicamentos citados:

Dapagliflozina Gliclazida Insulina Metformina